13 bebeğin ölüm nedeni: Hemşire elini yıkamamış

Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Ünitesi'nde 9 ay önce iki gün içinde 13 bebeğin ölmesiyle ilgili raporunu, CHP'li Canan Arıtman'a da gönderdi. 

Raporda; ölümlerin bebeklere verilen damar içi beslenme sıvısının (TPN) hazırlanma aşamasında yaşanan kirlilikten kaynaklandığı tespiti ve bebeklerde bağırsak mikrobuna rastlanmış olması, aynı zamanda hekim olan Arıtman'ı tüyler ürperten bir sonuca ulaştırdı: "Bu bir cinayet. Rapordan çıkan sonuç, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış. Sıvı mikroplu."

20-21 Eylül 2008'de İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde iki gün içinde 13 bebeğin ölmesi, Türkiye'nin gündemine oturmuştu. CHP İzmir Milletvekili Canan Arıtman, Sağlık Bakanlığı'na başvurarak konuyla ilgili soruşturma raporlarının kendisine iletilmesini talep etti.

Bilim Kurulunca hazırlanan rapor, 1 Temmuz günü Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt'un ön yazısıyla Arıtman'a iletildi. Raporda Arıtman'ın dikkatini çeken şu tespitlerde bulunuldu: 13 yenidoğanın ölümüne neden olan salgının, damar içi kullanılan sıvılarla ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı gün sıvı verilip ölmeyen çocuklarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu saptanamamıştır.

Damar içi beslenme sıvısı solüsyonlarından birinin anlaşılmayan bir şekilde kontamine (kirlilik teması) ve daha sonra sıvılarda ennetobacter cloacae'nin (bağırsak mikrobu) üremesi ve ayrıca endotoksin yapımına bağlı olarak kontamine TPN verilmiş olan yenidoğanlarda bakteriyemi, sepsis (iltihaplanma) endotoksemik şok gelişmiş ve ilgili 13 bebek ölmüştür.

Olasılıkla araya giren anlık bir sorun nedeniyle bulaşma gerçekleşmiştir." Arıtman, raporu değerlendirirken "Bu bir cinayet. Rapordan çıkan sonuç, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış. Sıvı mikroplu" dedi.

MAKİNE VE HEMŞİRE

Arıtman, hemşirenin temizliğine dikkat etmediğini nasıl anladığına ilişkin soru üzerine "Taşeron firmanın damar içi sıvıyı hazırlayan bir makinesi var. Çocuklar için hazırlanacak sıvı burada yapılıyor. Bir de hemşire var. Ama, rapordan da anlaşılıyor ki; ortada bir mikrop var. Bu da bağırsak mikrobu. Bu ellerin yıkanmamasından kaynaklanır. Bana göre; hemşire sıvıyı hazırlarken 'steril eldiven takmadı ve kirli ellerden damar içi sıvıya mikrop girdi" değerlendirmesi yaptı.

Hemşirenin sıvıyı hazırlaması sırasında denetleyen bir mekanizmanın olmadığını belirten Arıtman, şunları söyledi: "Bir cihaz ve o hemşire var. Taşeron şirkette çalışıyor. Sağlık Bakanlığı bünyesinde değil. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmiyor. Bebekler umut yerine ölüme gitti. Başka bebekler ölmesin."
TPN nasıl hazırlandı?

Rapora göre damar içi beslenme sıvısı "Compounder" adı verilen cihazla hazırlandı. 19 Eylül 2008'de saat 10.35 itibariyle sıvı hazırlandı. Saat 2.25'e kadar 19 Eylül Cuma gününe ait sıvılar hazırlandı. Bunu takiben 20 ve 21 Eylül günü için sıvılar hazırlandı. Saat 14.25-16.05 arasında hazırlanan sıvıları alan 12 bebek öldü. Raporda, sorunun bu saat aralığında hazırlanan TPN sıvılarından kaynaklanmış olması dikkat çekici bulundu ve "Olayın TPN hazırlama aşamasından kaynaklanabileceği ihtimali düşülmüştür" denildi.

'Talimatnameye uydum' dedi

Rapora göre, cihazı kuran özel firma sorumlu hemşiresi A.S.'nin de ifadesi alındı. A.S., sıvı dağıtma çalışmalarını firma tarafından hazırlanmış talimatnameye göre yaptığını belirtti. Bebeklerden 12'sinin 20 Eylül günü, 1'inin de ertesi gün öldüğü anlatılan raporda "günlük" hazırlanması gereken damar içi beslenme sıvısının, 20 ve 21 Eylül günlerinin hafta sonuna denk gelmesi nedeniyle 19 Eylül cuma gününden hazırlanıp buzdolabına konulduğuna dikkat çekildi.

Gizli müfettiş raporu verilmedi

Raporda, ölümlerin yaşanmasından önce bir aylık süreçte 91 bebekten 22'si (% 24), ağustosta 141 bebekten 16'sı, (% 11) temmuzda 147 bebekten 13'ü (% 9) öldü. Raporu Arıtman'a gönderen Müsteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt, idari soruşturmadaki tespitleri içeren gizli müfettiş raporunun Bilgi Edinme Kanunu uyarınca gönderilemeyeceğini belirtti. Böylece, kusurlu personelin olup olmadığı ve varsa ne ceza verildiği ortaya çıkmadı.Sabah


Sağlık Bakanlığı, Bursa'daki bebek ölümünün ön raporunu açıkladı

Sağlık Bakanlığı, Bursa İnegöl'de yaşanan bebek ölümlerine ilişkin hazırlattığı ön inceleme raporunu açıkladı. 

Bebek ölümlerinin yaşandığı İnegöl Devlet Hastanesi'nin doğumhanesinin inceleme tamamlanana kadar hizmete kapatıldığı bildirildi. Ancak hastanenin yenidoğan yoğun bakım ünitesinin hasta bakımına elverişli olduğu ve bu servisle ilgili bir sorun gözlenmediği belirtildi.

Bakanlık'tan yapılan yazılı açıklamada, dün hastaneye giden ve aralarında Yenidoğan, Çocuk Enfeksiyon, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji alanında uzman kişilerden oluşan bilim heyetinin ön inceleme yaptığı belirtilerek, "05 Temmuz tarihinde İnegöl Devlet Hastanesi'nde yapılan incelemede; 4 Temmuz tarihinde kaybedilen bir bebeğin otopsi incelemesinde, doğumsal kalp hastalığı nedeniyle hayatını kaybettiği kanaati oluşmuştur. Konuyla ilgili adli tıp laboratuar incelemeleri devam etmektedir." denildi.

İnegöl Devlet Hastanesi'nin doğum salonunda yapılan incelemenin sonuçlarına da yer verildi.

Buna göre doğum salonuna elektronik kontrollü kapıdan girildiği, girişlerde galoş ve önlük kullanıldığı tespit edildi. Doğum salonunda 2 adet doğum masası olduğu, doğumların ebeler tarafında yapıldığı, riskli bebeklerde doğum uzmanının çağrıldığı, doğumların steril örtüler kullanılarak yapıldığı, doğum sırasında steril eldiven giyildiği, doğan bebeklerin steril örtüler ile alındığı, doğum sonrasında bebeklerin doğum salonunda tartılarının yapıldığı, bu salonda K vitamini uygulandığı ve genel durumları iyi ve stabil olanların anne yanına verildiği, anne yanındaki bebekler taburcu edilmeden önce muayene edilerek beslenme ve emzirme önerileri verildiği ve ilk doz hepatit B aşıları yapılarak taburcu edildiği öğrenildi.

Doğumhane incelemesinde, işlemlerin steriliteye uygun yapıldığı bilgisine ulaşan heyet, raporun sonunda "Şu anda İnegöl Devlet Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi'nde 3 bebek yatmakta olup, bu bebeklerin vital bulguları stabil olup, genel durumları kritik olmadığı görülmüştür. Şu anda emmeme ve morarma şikayetiyle başvuran bebeklerden 7'si Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi'nde izlenmekte, bu bebeklerin takip ve tedavileri devam etmekte. Hastalardan alınan mikrobiyolojik incelemelerden kan ve BOS kültür sonuçları beklenmekte. Halen hiçbir hastanın mekanik ventilatör ihtiyacı yoktur. Hastane doğumhane birimi, inceleme tamamlanıncaya kadar hizmete kapatılmış olup inceleme ve değerlendirmeler sürmektedir. Hastanenin yenidoğan yoğun bakım ünitesi hasta bakımına elverişli olup, bu servisle ilgili bir sorun gözlenmemiştir." ifadelerine yer verdi.

(CİHAN)